Kolik des Pferdes - allgemeine Erläuterung

Der  Magen-Darmtrakt des Pferdes
Abb. 1: Schematische Darstellung des Magen-Darmtraktes des Pferdes. Aus Hertsch, Anatomie des Pferdes, FN-Verlag, 1992

 
 
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Beim Pferd spielen die anatomischen Besonderheiten des Magen- und Darmtraktes eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Erkrankungen. Das Pferd hat einen recht kleinen Magen (s. Abb. 1, blau) mit einer Kapazität von ca. 10 Litern. Durch die relative Unfähigkeit des Pferdes zu erbrechen, kann es zu Magenüberladungen und zu Magenzerreißungen kommen. Der Dünndarm (s. Abb. 1, gelb) hat eine Länge von 19 - 30 m und ist an einer Art längerem Vorhang (Gekröse) aufgehängt. Durch die lange Aufhängung und der damit verbundenen Beweglichkeit kann der Dünndarm unter besonderen Umständen in bestehende Organ- und Gewebslücken eingeklemmt werden. Das große Kolon (s. Abb. 1, dunkelgrün) ist bis auf einen fixierten Bereich völlig frei beweglich. Es hat eine Länge von 3 - 4 m und eine doppelhufeisenförmige Form, sein Fassungsvermögen beträgt 60 - 130 L. Das große Kolon kann sich in alle Richtungen drehen und wenden und hat somit eine Vielzahl von Verlagerungsmöglichkeiten.
Das Darmlumen wechselt mehrfach von weiten zu engen Darmteilen, an diesen Stellen kann es leicht zu Verstopfungen kommen. Parasitenbefall kann je nach Befallsdichte und Lokalisation zu schweren Schleimhautschädigungen und Durchblutungsstörungen führen, im schlimmsten Fall zu einem Abstreben des betroffenen Darmteiles.
Auch die besondere Empfindlichkeit des Vegetativums der Pferde wird für die Anfälligkeit für Magen-Darmkoliken verantwortlich gemacht. Das Vegetativum besteht aus dem sympathischen und parasympathischen System. Bei beiden handelt es sich um ein autonomes (unabhängiges) System, d.h. dem Einfluss des Willens und des Bewusstseins primär nicht untergeordneter Nerven und Ganglien. Das Vegetativum regelt die Vitalfunktionen wie z.B. Atmung, Verdauung, Stoffwechsel, Sekretion, Wasserhaushalt u.a. Die Ursachen dafür sind in meteorologischen Einflüssen (Wetterumschwung), Ernährungsfehlern (Fütterungstechnik, Futterqualität und –quantität) und Haltungsfehlern (Überanstrengung, Erkältung) zu suchen. Obwohl in vielen Fällen klinische Erfahrungen durchaus eine Verbindung erkennen lassen zwischen bestimmten Faktoren und Kolik beim Pferd (z.B. Wetterumschwung), sind diese Zusammenhänge letztendlich noch nicht bestätigt worden.


Funktion des Verdauungsapparates

Die Funktion des Verdauungsapparates besteht darin, Futter aufzunehmen, aufzuspalten und Nährstoffe daraus zu entziehen. Beim Pferd werden zunächst die leicht verdaulichen Futterstoffe im Dünndarm von Verdauungsenzymen aufgeschlossen. Nur unlösliche Stoffe, hauptsächlich Zellulose, erreichen den Dickdarm, um dort bakteriell fermentiert (Umsetzung von biologischen Materialien mit Hilfe von Bakterien- , Pilz- oder Zellkulturen) zu werden. Die Verdauung von Rohfaser ist von den Zellulose fermentierenden Mikroorganismen abhängig, die während dieses Vorganges flüchtige Fettsäuren freisetzen. In der Natur frisst das Pferd ständig pflanzliche Nahrung in kleinen Mengen. Stallpferde erhalten oft konzentriertes Kraftfutter, welches schnell durch den Verdauungsapparat befördert wird. Oft reicht die Zeit der Passage nicht aus, um es im Dünndarm vollständig durch Enzyme zu verdauen. Unverdautes Futter gelangt in den Dickdarm und kann dort zu einer Veränderung der Bakterienflora führen, was wiederum zu Verdauungsproblemen führen kann. Eine ausreichende Raufutterversorgung ist essentiell. Generell sollte nur qualitativ hochwertiges Futter verfüttert werden.


Heubeurteilung und Heuqualität

Heu ist getrocknetes Gras. Der Nährstoffgehalt von Heu ist abhängig von:

1. dem Nährwert des Grases zum Schnittzeitpunkt
2. der Qualität von Trocknung, Ernte und Lagerung

Viele Jahre wurde für Pferdeheu ein möglichst später Schnitt bei der Heuernte empfohlen. Das möglichst spät geschnittene Heu galt auf Grund seines niedrigen Eiweißgehaltes als besonders pferdegerecht. Diese alten Vorstellungen müssen kritisch hinterfragt werden. So ist z.B. die Verpilzung eine Gefahr bei einem sehr späten Schnitt. Die Befallsraten mit Pilzen sind bei überständigem Material ungeheuer groß. Hinzu kommt ein Energie- und Nährstoffverlust, der die Qualität deutlich mindert.
Heu sollte sofort nach der Ernte trocken gelagert werden. Die trockene Lagerung verhindert eine zu starke Aktivität von schädlichen Mikroorganismen, die zu Nährstoffverlusten und Schimmelbildung führen.

Merkmale für gutes Heu sind

- sauberer, frischer, aromatischer Geruch
- grün
- Struktur leicht stachelig
- frei von Staub, Erde und Schimmelpilzen
- früher geerntetes Heu hat einen höheren Nährwert als Gras, das erst nach der Blüte gemäht wurde

Eine genaue Hygienebeurteilung liefert nur eine Laboranalyse, da selbst einwandfrei erscheinendes Heu stark belastet sein kann.
Eine schlechte Heuqualität (verunreinigt durch Staub, Erde, Schimmelpilzsporen) kann zu Atemwegserkrankungen führen. Schimmelpilzsporen sind Auslöser allergischer Atemwegserkrankungen.
Ein schneller Futterwechsel beeinträchtigt u.a. die mikrobielle Verdauung im Darmkanal des Pferdes und kann zu Verdauungsdepressionen und zu gesundheitlichen Störungen führen.
Fehler in der Futterhygiene, der Versorgung mit Nährstoffen und rohfaserreichen Futtermitteln sowie in der Futterauswahl und Fütterungstechnik können die Entstehung von Koliken begünstigen.

Folgende Fragen sollten bei Pferden mit erhöhter Kolikneigung abgeklärt werden

1. Wann gefüttert?
2. Was gefüttert?
3. Welche Menge gefüttert?
4. Welche Qualität der Futtermittel?
5. Welche physikalische Form?


Zu 4. Qualität der Futtermittel

Hygienische Mängel: (Schmutz, Staub, Schadnagerexkremente, Vorratsschädlinge und deren Exkremente, Hefen, Pilze, Bakterien und deren Toxine). Diese Mängel können zu Dysbiosen und Motilitätsstörungen führen. Bei der Dysbiose liegt ein gestörtes Verhältnis in der Dreierbeziehung Wirt-Pilze-Bakterien vor. 2 Kriterien können bei dysbiotischen Zuständen erwartet werden:

1. Veränderung der Zusammensetzung der verschiedenen Bakterien- und Pilzarten in der normalen Darmflora
2. Veränderung der zahlenmäßigen Verhältnisse der Bakterien- und Pilzarten zueinander

Die natürliche Darmflora kommt also aus dem Gleichgewicht. Durch das Ungleichgewicht wird die Darmschleimhaut geschädigt. Dadurch kann es zu Blähungen, Durchfall, Bauchkrämpfen, Verstopfungen etc. kommen. Hefen führen zu Tympanien (Aufgasungen) im Verdauungskanal, Schimmelpilztoxine können ebenfalls zu Verdauungsstörungen führen und Schimmelpilzsporen können sich im Atmungs- oder Verdauungstrakt ansiedeln und zu Mykosen führen oder bei Inhalation zu allergischen Erkrankungen des Atmungsapparates führen. Weiterhin kann es durch Kontamination von Heu mit Sand, Erde, Windhalm, Giftpflanzen etc. ebenfalls zu Motilitätsstörungen kommen.


Tab. 1: Orientierungswerte für produkttypische und verderbanzeigende Mikroorganismen in Grobfuttermitteln (aus Supplemente Tierernährung, 11.Auflage, M.& H. Schaper, 2009)

 
 
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Tab. 2: Beurteilung des mikrobiellen Besatzes von Futtermitteln (aus Supplemente Tierernährung, 11.Auflage, M.&H. Schaper, 2009)

 
   
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Treten in einem Bestand häufiger Futterverweigerung oder Gesundheitsstörungen wie Koliken auf, ist verstärkt auf Mängel in der hygienischen Beschaffenheit der Futtermittel zu achten. Belastungen des Futters durch Pilze und deren Toxine können bei ungünstigen Witterungsbedingungen bereits in der Ernte auftreten. Häufig verderben die Futtermittel durch zu feuchte oder unsaubere Lagerbedingungen. Pilze, Hefen und Bakterien sind häufige Schadorganismen in schlecht gelagertem und ungereinigtem Hafer. Verdorbenes, stark keimhaltiges Futter beeinträchtigt den Verdauungskanal in seiner Schutzfunktion, weil sich u.a. Störungen des Säurehaushalts, Schleimhautdefekte und Umschichtungen der Darmflora einstellen. Die natürlichen Barrieren des Immunsystems im Darm und in den Atemwegen sind in ihrer Funktion beeinträchtigt und geschwächt. Fremdes dringt schneller in den Körper vor. Atemwegs- und Magen-Darm-Erkrankungen sind mögliche Folgen.

Man unterscheidet 4 Hauptfütterungsfehler

1. Fehler in der Futtermittelauswahl oder in der Rationszusammensetzung
2. Ungenügende Futterqualität
3. Fehler in der Futterzubereitung
4. Fehler in Haltungs-, Fütterungs- und Tränktechnik

Durch Fütterungsfehler treten vor allem folgende Kolikformen auf

Gaskoliken
Diese entstehen, wenn Pferde Futter aufnehmen, das zur Gärung neigt (z.B. Klee, in der Sonne gelagertes Grünfutter oder Mais). Sehr häufig auch bei mit Pilzen und Bakterien verkeimten Futtermitteln

Verstopfungskoliken
Sie entstehen an unterschiedlichsten Stellen des Verdauungstraktes z.B. durch eine zu üppige Aufnahme an Raufutter

Sandkoliken
Sandkoliken sind auf eine falsche Haltungs- und Fütterungstechnik zurückzuführen. Sie entstehen leicht auf sandigen Böden, wenn die Pferde zu lange auf stark abgefressenen Weiden oder auch Sandausläufen ohne Gelegenheit zur Stroh- oder Heuaufnahme, gehalten werden. Sie nehmen dann aus Langeweile sehr viel Sand zu sich. Auch bei Raufutterfütterung vom Boden auf sandigen Ausläufen ist das Risiko der Sandaufnahme relativ hoch.

Nicht immer ist der Zusammenhang zwischen Mirkoorganismen und Gesundheitsschäden eindeutig zu erkennen. Nicht jede Belastung mit Keimen führt auch zwangsläufig zu Schäden am Pferd. Je höher der Keimgehalt von Futtermitteln jedoch ist und je länger belastetet Futterpartien verwendet werden, umso größer ist das Risiko für eine Gesundheitsstörung. Das Risiko steigt umso mehr, je geringer die Abwehrkraft des Organismus ist und je ungünstiger die Haltungsbedingungen für das Pferd sind.
Hefebesatz auf Futtermitteln kann zu Aufgasungen im Verdauungstrakt mit Koliken führen. Bakterien verursachen sehr häufig Durchfälle und führen zu den unterschiedlichsten Vergiftungserscheinungen (z.B. Botulismus)

Nach Erhebungen von Gieselmann (1994) ist eine konkrete Beziehung zwischen Fütterungsfehlern und Verdauungsstörungen umso einfacher herzustellen, je weiter oral (Richtung Mund) das Problem liegt. Eine Schlundverstopfung (steckenbleiben von Futter in der Speiseröhre) kann z.B. nach der Fütterung von uneingeweichten Zuckerrübenschnitzeln oder hastiger Aufnahme von pelletiertem Futter (schlecht zerkaut und unzureichend eingespeichelt) auftreten. Eine primäre Magenüberladung kommt nach dem Verzehr großer Futtermengen bzw. nach Aufnahme aufquellender oder leicht gärender Futtermittel vor. Bei Obstipationen und spastischen Koliken mit oder ohne Aufgasung ist die ursächliche Bezugnahme auf Fütterungsfehler wesentlich schwieriger und in den meisten Fällen nur durch das Aufdecken eines Fehlerkomplexes zu klären.
Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass Obstipationen im Dünndarm- und im Dickdarmbereich vor allem durch große Mengen schwer kaufähigen und schwer fermentierbaren, rohfaserreichen Futtermitteln begünstigt werden. Dies kann bei prädisponierten Tieren im Zusammenhang mit einer verminderten Darmmotilität (z.B. bei hygienisch bedenklichem Futter bzw. bewegungsarmer Haltung) und/oder unzureichenden Fermentationsleistung der zellulolytischen Flora zu einer erhöhten Kolikneigung führen.


Ursachen und Risikofaktoren für Kolikerkrankungen

Es existieren eine Vielzahl von Kolikursachen, obwohl die Ursachen vieler Kolikepisoden unbekannt bleiben. Der Magen-Darmtrakt des Pferdes ist im Prinzip ein großes, durchgehendes, muskuläres Darmrohr. Veränderungen an einer Stelle wie Krämpfe, Aufgasung oder keinerlei Darmbewegung wirken sich zwangsläufig auch auf die übrigen Darmabschnitte aus.
Der Begriff Kolik umfasst annähernd 100 Erkrankungen die mit Bauchschmerz verbunden sind. Kolik wird von Besitzern und Tierärzten als das wichtigste  medizinische Problem bei Pferden betrachtet. Trotz des Ausmaßes des Problems Kolik beim Pferd ist relativ wenig über die Faktoren bekannt, die eine Kolik verursachen.
Einige Studien beinhalten, dass Typ und Menge des Kraftfutters eine Rolle spielen, während andere Studien implizieren, dass Veränderungen in der Fütterung, besonders in Art, Qualität und Charge von Heu, prädisponierend sind für Kolik. Fütterung ist ein wichtiger Risikofaktor für Kolik, es ist jedoch immer noch wenig verlässliche Information darüber bekannt. Es ist also offensichtlich, dass weitere epidemiologische Studien über Fütterung und Kolikerkrankungen notwendig sind.


Kolikhäufigkeit

Der Begriff Kolik steht für Bauchschmerzen und ist lediglich als Symptom, nicht als Krankheit einzustufen. Das Vorkommen von Kolik in einer normalen Pferdepopulation variiert zwischen 10-36% pro Jahr.  Bei 80% dieser Fälle wird eine milde Koliksymptomatik festgestellt und keine spezifische Diagnose gestellt. In 10% der Fälle handelt es sich vermutlich um eine Verstopfung, Aufgasung oder eine Darmentzündung, die als solche diagnostiziert und erfolgreich behandelt werden. 1 - 2 % der Fälle zeigen eine schwerwiegende Symptomatik, welche ein chirurgisches Eingreifen erforderlich macht.
Berichte über die Auftretenshäufigkeit von Kolik beim Pferd sind relativ selten. So wird allgemein berichtet, dass es in einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr bei 3 - 10 Pferden aus einer Gruppe von hundert Pferden zu Kolik kommt. Das Vorkommen von Kolik kann zwischen einzelnen Ställen jedoch erheblich variieren und kann selbst innerhalb eines Stalles mit der Zeit deutliche Unterschiede aufweisen. Dabei ist die Auftretenshäufigkeit von Kolik in den einzelnen Ställen sehr wahrscheinlich stark beeinflusst durch die Managementpraktiken in den einzelnen Ställen. Dazu gehören z.B. die Fütterung, Aufstallung und Stallentmistung, Weidegang ja/nein, Entwurmungsmanagement, Impfschema, Zahnpflege, Wasserqualität.
Fütterungsfaktoren können prädisponierend sein für Kolik. In unterschiedlichen Studien sind jedoch widersprüchliche Ergebnisse entstanden.
In einer Studie in Nord Carolina in den USA wurden in 3 verschiedenen Ställen über Auftretenshäufigkeiten zwischen 5 und 46 Kolikerkrankungen pro 100 Pferde pro Jahr berichtet. Die Variabilität (die Veränderlichkeit) in der Auftretenshäufigkeit von Kolik ist vermutlich zwischen Ställen größer als zwischen Pferden. Die Auftretenshäufigkeit von Kolik sollte also innerhalb der Ställe und zwischen den Ställen beurteilt werden. Bei Studien muss das vermehrte Auftreten von Koliken in einzelnen Ställen berücksichtigt werden. So kann man z.B. aus der Studie in Nord Carolina nicht automatisch schließen, dass es in diesem Bundesstaat besonders viele Koliken gibt, nur weil Ställe mit erhöhtem Kolikaufkommen dabei sind.

In vielen Fällen wird keine spezifische Diagnose gestellt. In einer Studie von Tinker et al. 1997 wurde folgendes Verteilungsmuster an Kolik festgestellt:

Milde idiopathische (ohne bekannte Ursache) Kolik     87 %
Verstopfung   7 %
Gaskolik, spastische Kolik   4 %
Magenruptur (Magenzerreißung)   2 %
Darmentzündung   1 %
Strangulation   3 %

Die Mortalität liegt unter 1 %.


Risikofaktoren

Es wurden unterschiedliche Risikofaktoren untersucht. Ein Risikofaktor ist nicht zwingend auch die Ursache der Kolik, aber zeigt ein erhöhtes Kolikrisiko an, wenn das Pferd dem entsprechenden Risikofaktor ausgesetzt ist. Spezifische Erkrankungen hängen mit dem Signalement (also Alter, Rasse etc.) des Pferdes zusammen. So erkranken z.B. ausschließlich Fohlen an Darmpechverhalten. Traber, Tennessee Walker, American Saddlebreds und Warmblüter neigen dazu eine abnorme Vergrößerung des Leistenringes zu haben und sind damit prädestiniert, dass es zu einem Darmvorfall in den Leistenspalt kommen kann. Pferde ab einem Alter von 12 Jahren erkranken z.B. häufig an einem Lipoma pendulans mit Strangulation des Dünndarmes.

Mehrere Kolikerkrankungen kommen in Verbindung mit spezifischen Ereignissen oder Faktoren vor. Beispiele: Kolik aufgrund von Verklebungen wird am ehesten bei Pferden gesehen, die bereits einen abdominalen(Abdomen = Bauchraum) Eingriff hatten. Pferde mit einer Verstopfung des großen Colons haben oft den Vorbericht, dass sie längere Stehzeiten im Stall haben, weniger Bewegung oder eine fortlaufende Behandlung mit Medikamenten.Verstopfungen kommen ebenso bei verminderter Wasseraufnahme und Fütterung eines sehr groben Rauhfutters an Pferde mit schlechten Zähnen vor. Eine Entzündung der rechten dorsalen (oberen) Colonlage wird in Verbindung mit einer Behandlung mit einem nichtsteroidalen Entzündungshemmer gebracht.

So existiert eine Vielzahl von prädisponierenden Faktoren, die zu Koliksymptomen führen können.
Das Geschlecht scheint kein erhöhter Risikofaktor zu sein. Araber sollen ein höheres Kolikrisiko haben als andere Rassen. Pferde im Alter von 2-10 Jahren haben ein höheres Kolikrisiko als jüngere Pferde( Fohlen, Absetzer, Jährlinge) oder solche über 10 Jahre alt. Obwohl unterschiedliche Studien die Risikofaktoren in leicht abweichender Weise untersucht haben, scheinen doch einige Ereignisse das Risiko einer Kolik zu erhöhen:
Trächtigkeit, die Phase der Laktation, Veränderung der Fütterung, kürzliche Veränderung des Bewegungsmanagements, Transport, Fieber und Impfungen. Pferde denen Kraftfutter gefüttert wird, haben ein höheres Kolikrisiko als Pferde, die kein Kraftfutter bekommen. Pferde, die 2,5kg Kraftfutter/Tag  bekommen oder mehr, haben ein erhöhtes Kolikrisiko. Pferde, denen ein pelletiertes Futter gefüttert wird haben ein erhöhtes Kolikrisiko. Pferde mit der Vorgeschichte früherer Kolikepisoden haben ein höheres Kolikrisiko als Pferde, die keine solche Vorgeschichte haben.

Ursachen schwerer Kolikfälle können oft während des chirurgischen Eingriffes oder bei der post mortem (nach dem Tode) Untersuchung klar festgestellt werden, während mildere Fälle oft schwierig zu klassifizieren sind. Viele milde Kolikepisoden werden auf Darmkrämpfe zurückgeführt.
Bei folgenden Krankheitsgruppen kann Kolik geäußert werden:

1. Magen- und Darmerkrankungen
2. Leber- und Gallengangserkrankungen
3. Erkrankungen der Harn- und Geschlechtsorgane
4. Erkrankungen im Brust- und Schlundbereich
5. Infektionskrankheiten (z.B. Wundstarrkrampf, Tollwut, Salmonellose)
6. Hauterkrankungen
7. Erkrankungen des Bewegungsapparates (Kreuzverschlag, Hufrehe)
8. Wasser- und Futtermangel

In den folgenden Abbildungen werden die verschiedenen Ursachen und Zusammenhänge, die zu Kolikerkrankungen führen können, dargestellt:

Abb. 2: Ätiologie der Pferdekoliken (Gratzl 1942) aus Dietz, Huskamp, Handbuch Pferdepraxis, 3. Auflage, 2006

 
   
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Abb. 3: Einteilung und Lokalisation der wichtigsten Störungen bei ernährungsbedingten Koliken (Meyer, 1979). Aus Dietz, Huskamp, Handbuch Pferdepraxis, 3. Auflage, Enke Verlag, 2006

 
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Es sind also die verschiedenartigsten Verknüpfungen möglich, die zu Kolik führen können. Bei ernährungsbedingten Koliken wirken sich unterschiedliche Faktoren  auf unterschiedliche Darmabschnitte aus.


Überweisung in eine Klinik

Das Idealziel einer Kolikuntersuchung ist die ätiologische Diagnose. Die Kolikdiagnostik ist aus einer Vielzahl von Einzeluntersuchungen aufgebaut. Oft wird die Diagnosestellung im Verlauf der Erkrankung immer einfacher, während ihre Therapie immer schwieriger wird. Um den wirtschaftlichen Schaden so gering wie möglich zu halten, muss heute die Diagnose- und Indikationsstellung von dem Gesichtspunkt rechtzeitig erfolgender operativer Behandlung aus betrieben werden. Ideal ist deshalb eine ununterbrochene diagnostisch-therapeutische Betreuung des Kolikpferdes im Sinne der modernen Intensivmedizin. Oft kann im Stall nur eine Verdachtsdiagnose gestellt werden und anhand der Untersuchungsergebnisse abgewogen werden, ob bereits eine Indikation für eine Klinikeinweisung gegeben ist oder nicht. Bei einem unklaren Befund in Zusammenhang mit einer unzureichenden Reaktion des Pferdes auf die Erstbehandlung und/oder entsprechenden schlechten Vitalparametern (Puls, Atmung, Temperatur, Darrnbewegung, Schweißausbruch), ist eine Indikation für eine Klinikeinweisung gegeben. Wenn der Tierarzt sich zunächst gegen eine Klinikeinweisung entscheidet, muss er anhand der vorliegenden Ergebnisse folgende Maßnahmen treffen:

A) genaue Anweisungen an den Tierbesitzer in welchen Abständen das Pferd zu kontrollieren ist, ob es spazieren gehen/bewegt werden darf, wenn ja in welcher Form, abdecken des Pferdes ja/nein, wie ist das Pferd aufzustallen (Stroh, Späne), Futterentzug ja/nein, Wasserversorgung, bei welchen Verhaltensweisen des Pferdes sollte der Tierarzt sofort wieder gerufen werden

B) der Tierarzt muss für sich entscheiden, ob und wenn ja in welchen Zeitabständen er das Pferd erneut kontrolliert, um eine rechtzeitige Einweisung in die Klinik vorzunehmen. Je nach Verlauf der Kolikerkrankung ist bei Verschlechterung der Befunde die sofortige Klinikeinweisung angezeigt.

A) und B) hängen ganz wesentlich von dem Erfahrungsumfang des behandelnden Tierarztes ab. Im Zweifelsfall gilt es besser eine Klinikeinweisung vorzunehmen, als eine zu späte Überweisung zu tätigen. Bei vielen Kolikerkrankungen spielt das Zeitfenster eine ganz erhebliche Rolle für den positiven Ausgang eines chirurgischen Eingriffes.